International Association of Pancreatology Revised Guidelines on Acute Pancreatitis 2025: Supported and Endorsed by the American Pancreatic Association, European Pancreatic Club, Indian Pancreas Club, and Japan Pancreas Society
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390325000857?via%3Dihub
- 病因方向：高钙血症是急性胰腺炎的一个病因。发现高钙血症应重点排查甲状旁腺疾病（如腺瘤）。
- 病情评估方向：急性胰腺炎发病后出现的低钙血症是其结果，且血钙越低，通常意味着病情越重、预后越差。
- 乳酸林格氏液应用于急性胰腺炎患者的液体治疗。建议：推荐中等液体输注速率，即1.5毫升/公斤/小时。如果患者就诊时存在低血容量或低血压，建议给予液体冲击治疗。可根据血细胞比容和低血容量的临床体征给予额外液体。
- 评估液体状态时应同时考虑临床体征和实验室参数。平均动脉压在65至85毫米汞柱（8.7-11.3千帕）之间，尿量≥0.5毫升/公斤/小时，血尿素氮（BUN）< 20毫克/分升（或血尿素 < 40毫克/分升），以及血细胞比容 <44%是反映充足液体状态的合理目标。有创监测应保留给重症监护病房（ICU）环境中的患者。
- CT扫描显示胰腺/胰周坏死性积液中存在气泡提示感染性坏死性胰腺炎，是抗生素治疗的指征。单独升高的C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）计数或降钙素原（PCT）水平不应作为开始抗生素治疗的生物标志物。
- 对于预测为轻至中度胰腺炎的患者，当患者有食欲且无呕吐时，应尽快开始经口进食。开始经口进食时，使用常规、低脂固体饮食是安全的。
- 对于预测为轻度的胆源性胰腺炎且无急性胆管炎的患者，不推荐在病程早期（72小时内）进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜下括约肌切开术（ES）。（强推荐；高质量证据）对于预测为重症的急性胆源性胰腺炎且无急性胆管炎的患者，不推荐早期ERCP/ES。（强推荐；中等质量证据）对于急性胆源性胰腺炎伴急性胆管炎的患者，推荐早期ERCP/ES。（强推荐；高质量证据）如果无法在同一住院期间进行胆囊切除术，可进行ERCP/ES以预防胰腺炎复发。如果无法在同一住院期间进行胆囊切除术，可进行ERCP/ES以预防胰腺炎复发。对于无胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者，当通过EUS或MRCP等影像学检查发现胆总管结石时，应进行择期ERCP/ES。（强推荐；高质量证据）
- 急性坏死性胰腺炎介入治疗（放射学、内镜或外科）的常见指征是：
- 临床怀疑或证实的感染性坏死性胰腺炎伴临床恶化，最好在坏死性积液已形成包裹时。
- 长期有症状的无菌性包裹性坏死，例如腹痛、胃肠道管腔或胆道梗阻，或营养衰竭，即使没有感染迹象。
- 较少见的介入指征是胰腺出血、肠缺血和瘘管。（强推荐；低质量证据）
- 对于疑似或确诊的感染性坏死性胰腺炎患者，如果可能，应延迟介入治疗，以允许积液形成“包裹性坏死”（WON），具有更好的分界和坏死液化，这通常需要大约3-4周。（强推荐；低质量证据）
- 对于疑似或确诊的感染性坏死性胰腺炎患者，如果药物治疗（包括抗生素）失败，且坏死性积液至少部分包裹，早期（<4周）干预（如经腔或经皮引流）可能是合适的。（条件性推荐：低质量证据）
- 对于重症急性胰腺炎伴腹腔或盆腔积液（腹水）的患者，在急性期可进行腹腔穿刺引流（APD）。（条件性推荐；中等质量证据）
- 对于疑似或确诊的感染性坏死性胰腺炎，推荐采用阶梯式方法，包括初始抗生素治疗，然后进行经皮引流或内镜下经腔引流，必要时通过腹膜途径进行微创坏死切除术或经口内镜下坏死切除术。（强推荐；高质量证据）
- 根据感染性坏死性积液的位置和可用的专业知识，推荐使用经皮导管引流或内镜下经腔引流来治疗疑似或确诊的感染性坏死性胰腺炎患者。（强推荐；高质量证据）
- 可以使用多个塑料支架或管腔贴合金属支架（LAMS）进行急性胰腺炎包裹性坏死的经腔内镜下引流。然而，对于感染性WON或坏死范围占WON的>30%的患者，应优先使用LAMS。（强推荐；高质量证据）
- 腹腔内高压（IAH）定义为腹腔内压力（IAP）持续或反复升高 >12 mmHg。腹腔间隔室综合征（ACS）定义为持续IAP >20 mmHg（伴或不伴腹腔动脉灌注压 <60 mmHg），并伴有新发或进行性器官功能障碍。
- 肠瘘可能发生在10-15%的急性坏死性胰腺炎患者中。肠瘘最常见的部位是结肠和十二指肠，其次是胃和小肠。如果感染恶化、胃肠道出血或经皮引流管出现肠源性粪便样物质，应怀疑肠瘘。胰腺内或周围的气体也可能由肠穿孔或瘘管引起。上消化道瘘通常不需要治疗，并且可能通过为胰腺积液提供内部引流而有益；它们通常会随着时间的推移自行闭合。对于结肠瘘，控制感染的保守治疗可能就足够了，但如果存在持续或恶化的感染迹象、腹膜炎或胰周积液有粪便排出，则需要手术治疗。
- 除了急性胰腺炎的标准治疗外，推荐在糖尿病患者中使用胰岛素，并可作为非糖尿病患者降低高甘油三酯血症相关急性胰腺炎（HTGP）血清甘油三酯（TG）水平的一线治疗。
- 对于轻度胆源性胰腺炎，在本次住院期间早期胆囊切除术是安全的，并推荐用于预防急性胰腺炎复发。
- 对于中度和重度急性胰腺炎患者，特别是那些伴有坏死性胰腺炎和胰周积液的患者，应延迟胆囊切除术，直到积液几乎完全吸收。
- 推荐对所有急性胰腺炎恢复后的患者进行糖尿病前期和糖尿病的筛查。应在急性胰腺炎恢复后3-6个月开始，每12个月检测一次血糖和糖化血红蛋白水平。
- 急性坏死性胰腺炎患者可能发生胰管离断综合征（DPDS）。大多数DPDS患者无症状。DPDS可表现为持续性外胰瘘（EPF）、复发性假性囊肿和/或累及上游胰腺实质的复发性急性或慢性胰腺炎。急性胰腺炎早期增强CT扫描显示中央胰腺坏死可能提示DPDS的发生。在疾病后期，应使用MRCP来诊断DPDS。但大多数患者无症状。DPDS的干预指征包括持续性高输出量外胰瘘和有症状的复发性积液和/或局限于上游胰腺的复发性急性胰腺炎。
- 住院期间应进行哪些检查以确定AP的病因？
- 住院期间，应通过详细病史（包括既往急性胰腺炎发作史、胆石症、饮酒史、用药史、已知高甘油三酯血症、创伤史、近期侵入性操作史（如内镜逆行胰胆管造影（ERCP））以及胰腺疾病家族史）来确定急性胰腺炎的病因。应进行肝功能检查、钙和甘油三酯的实验室检查。
- 对于出院后病因不明的AP患者，应重复进行经腹超声检查。如果这不能确认病因，应进行内镜超声检查（EUS）。如果EUS未发现病因，应进行MRI和MRCP。如果病因仍未明确，尤其是在复发发作后，应考虑进行基因检测。
- 在AP发病48小时内，预测重症急性胰腺炎最合适的标志物是什么？
- 入院时的全身炎症反应综合征（SIRS）和腹痛发作后48小时持续的SIRS，单独或与高C反应蛋白（CRP）或白细胞介素-6（IL-6）结合，应用于预测重症急性胰腺炎。
- 检测局部并发症的最佳CT和MR方案是什么？
- 良好实践声明：为检测局部并发症，建议进行多排CT，使用薄准直和层厚（即2毫米或更薄），在胰腺和门静脉期（即延迟50-70秒）进行扫描，以3毫升/秒的速率给予100-150毫升非离子型静脉造影剂。在随访期间，通常仅门静脉期（单期）CT足以评估伴或不伴坏死的积液。如果怀疑假性动脉瘤，应加做动态CT或动脉期增强CT。
- 对于MRI，建议进行轴位FS-T2W和FS-T1W扫描；如果MRI是代替增强CT进行的，可能需要静脉注射钆造影剂。如果进行MRI是为了描绘积液中的坏死和液化成分，轴位FS-T2W序列应该足够。
- 关于CT和MRI方案的文献存在很大差异，但没有专门的放射学指南。胰腺期和门静脉期都足以在CT上区分有活力和无活力的胰腺组织。以下指征需要多期相方案：出血、动脉假性动脉瘤和肠系膜缺血。
- 胰腺坏死定义为CECT上胰腺内 >1 cm2的非强化区域，CT值 < 30–50 HU或注射造影剂后CT值增加 < 150 HU。推荐使用增强CT，尽管对于急性肾功能衰竭患者，初始非增强CT是一种选择。
- 在引流前临床上需要区分假性囊肿和伴有坏死的积液（即急性坏死性积液和包裹性坏死）以及相对量化积液内的坏死，和（ii）对于年轻患者（因为CT的辐射负担）时，建议进行T2加权图像的MR检查。
- 对于患者来说，应明确初始CT评估的时机，因为这可能在入院当天专门用于诊断，但需要在发病后至少72-96小时进行以评估AP的严重程度，并且如果后期出现临床恶化，可能需要再次进行。
评论